Demande d'adhésion


NOM : ____________________________________________________________________

Prénom : _________________________ Date de naissance : __________________________

Adresse : __________________________________________________________________

Ville : _________________________________ Téléphone : __________________________

Fax / e-mail : ___________________ Profession : __________________________________

- Souhaite devenir membre de Pachamama pour l'année en cours
- Verse une cotisation de (entourer l'adhésion souhaitée) :

Adhérent Etudiant / Sans Emploi 20€
Adhérent Salarié / Autre 30€
Membre bienfaiteur 50€
Adhérent collectif (CE, association,…) 100€

L'adhésion est valable du 1er janvier au 31 décembre de l'année en cours.

Signature et date :

Joindre votre règlement avec ce formulaire, merci.



Formulaire à renvoyer à

Pachamama

, 38 bis av. Paul Bert, 63400 Chamalières
tél/fax: 04 73 35 20 70 ou par e-mail à pacha.mama63@orange.fr

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